post image

Migrena bez tajemnic: jak skutecznie leczyć?

Wracamy z rzetelną wiedzą wykładaną przez specjalistkę leczenia bólu w Centrum Medycznym Junoszy 10. Tym razem uchylimy rąbka tajemnicy farmakologicznej na temat migreny. Naturalnie, nie wyczerpuje to całkowicie tematu, ale przede wszystkim pokazuje złożoność choroby i wachlarz scenariuszy możliwych do podjęcia przez prowadzącego Was lekarza. Początek drogi do wyzdrowienia powinien bowiem zaczynać się od wizyty u właściwego specjalisty.

Migrena, zaliczana do „pierwotnych bólów głowy”, jest chorobą charakteryzującą się napadowymi, nawracającymi epizodami bólów głowy z towarzyszącymi objawami ze strony układu pokarmowego lub nerwowego. Szacuje się, że z jej powodu cierpi około 10% populacji. Z uwagi na czas trwania napadu, jego częstotliwość oraz objawy dodatkowe wyróżniamy różne typy migreny. Najczęściej spotykaną migrenę bez aury, rzadszą migrenę z aurą oraz występującą najrzadziej migrenę przewlekłą. Postawienie dokładnej diagnozy jest bardzo istotne, ponieważ umożliwia włączenie skutecznego leczenia.

Pierwszym problemem, z którym zmagają się pacjenci to przerwanie napadu bólu. Na rynku reklamowana jest ogromna ilość leków przeciwbólowych, jednakże nie zawsze są one skuteczne. Najważniejszą zasadą przerywania napadu migreny jest przyjęcie leków odpowiednio szybko w dużej dawce. Często popełnianym błędem przez pacjentów jest zwlekanie z przyjęciem tabletek. W gabinecie często słyszy się: „bo myślałem, że może samo przejdzie” lub „nie lubię faszerować się chemią”. Dodatkowo równie często pacjenci przyjmują leki, ale w nieadekwatnej dawce, najczęściej zbyt małej, żeby przerwać napad. Niestety takie zachowania powodują, że niezahamowany napad bólu rozwija się do znacznego natężenia, bardzo często unieruchamiając pacjenta w łóżku. Leki w stosowniej dawce powinno się przyjąć od razu, na samym początku bólu (w niektórych przypadkach, nawet w trakcie trwania aury, zanim ból się pojawi).

Skąd wiemy, że leczenie jest skuteczne? Kiedy spełnione są odpowiednie kryteria, tj:

  • ból ustąpił (lub znacząco się zmniejszył) do 2 godzin od przyjęcia leku
  • brak nawrotu bólu w trakcie 24 godzin po przyjęciu leków
  • dobra skuteczność leczenia w kolejnych napadach migreny przy zastosowaniu tego samego leku

Pacjenci bardzo często leczą się samodzielnie. Do najczęściej stosowanych przez pacjentów leków należą te sprzedawane bez recepty: paracetamol (np. Paracetamol lub Apap), kwas tolfenamowy (np. Migea), metamizol (np. Pyralgina) oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne np. ibuprofen (Ibuprom lub Nurofen). Przyjmowanie tych preparatów nie jest błędem, co więcej, mają one stwierdzoną udowodnioną skuteczność w przerywaniu napadu migreny. Jednakże, raz jeszcze warte podkreślenia jest to, że należy je przyjmować w odpowiedniej dawce, najlepiej po uzgodnieniu z lekarzem. Przyjęty jednorazowo paracatemol w maksymalnej dawce 1000 mg może skutecznie przerwać napad, podobnie jak ibuprofen (maksymalna dawka 200-600 mg) lub metamizol (maksymalna dawka 500 mg) czy kwas tolfenamowy (maksymalna dawka 200-400 mg). Innymi lekami z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych wykazujących skuteczność w przerywaniu napadu są: naproksen, ketoprofen oraz diklofenak. Są one jednak w większości dostępne na receptę.

Kolejną często stosowaną grupą leków, która wykazuje skuteczność w przerywaniu napadu migreny są tzw. leki złożone, które zawierają kwas acetylosalicylowy, paracetamol oraz kofeinę lub kodeinę. W ich stosowaniu należy jednak zachować ostrożność, ponieważ składają się z kilku różnych substancji, które mogą znajdować się również w innych przyjmowanych przez chorego preparatach, zwiększając ryzyko pojawienia się działań ubocznych oraz przedawkowania.

Omawiając leczenie napadu migreny nie sposób wspomnieć o tryptanach, czyli grupie leków dedykowanych pacjentom z migrenowymi bólami głowy. Wykazują one dużą skuteczność w przerywaniu napadu, niestety są dostępne jedynie na receptę. Do najczęściej stosowanych należą: zolmitryptan, sumatryptan, ryzatryptan oraz almotryptan. Należy jednak pamiętać, że nie wolno przyjmować ich w trakcie aury (a dopiero po jej zakończeniu) oraz, że przeciwskazaniem do ich stosowania są choroby układu sercowo-naczyniowego, a także niektóre stosowane leki. Rozpoczęcie terapii tryptanami zawsze powinno być skonsultowane z neurologiem!

W razie przedłużającego się lub znacznie nasilonego napadu bólu, leki z różnych grup można łączyć. Czyli można przyjąć tryptan oraz niesteroidowy lek przeciwzapalny lub paracetamol. Jednakże, żeby uniknąć błędów, takie postępowanie trzeba skonsultować najpierw z lekarzem specjalistą.

Ergotamina jest kolejnym lekiem stosowanym do przerwania napadu bólu migrenowego. Stosowana od XIX wieku, w ostatnich latach straciła na znaczeniu z uwagi na wywoływane objawy uboczne oraz włączenie do terapii tryptanów. Jest jednak grupa pacjentów, zwłaszcza tych z przedłużającymi się napadami bólowymi lub częstymi nawrotami bólu, u których ten lek może być wyjątkowo skuteczny.

Stosowanie leków doraźnych przez pacjentów z częstymi bólami głowy może jednak doprowadzić do powikłania, które nazywamy „polekowym bólem głowy”. Pojawia się ono u osób, które stosują niesteroidowe leki przeciwzapalne częściej niż przez 14 dni w miesiącu lub leki złożone, ergotaminę albo tryptany przez więcej niż 9 dni w miesiącu. Sposobem na uniknięcie bólu polekowego jest racjonalne korzystanie z leków przeciwbólowych oraz włączenie leczenia zapobiegającego nawracającym napadom.

Leczenie migreny polegające na zmniejszeniu częstotliwości występowania napadów jest to tzw. leczenie profilaktyczne. Postępowanie takie wdrażamy, jeżeli w trakcie miesiąca migrena występuje częściej niż 3 razy oraz gdy jej napady są długie i bardzo silne (upośledzające codzienne funkcjonowanie). Oczywiście leczenie profilaktyczne włączamy zawsze w przypadku migreny przewlekłej.

Celem włączenia leczenia profilaktycznego migreny jest zmniejszenie częstotliwości napadów migreny, skrócenie ich czasu trwania oraz zmniejszenie natężenia bólu. Za leczenie skuteczne uznajemy zmniejszenie częstotliwości bólów głowy o połowę do ich wyjściowej ilości. Leczenie takie zaleca się przeciętnie na około pół roku (nie krócej niż 3 miesiące!), jednakże u części pacjentów terapię stosujemy dłużej. Lekami stosowanymi najczęściej są leki z grupy beta-adrenolityków, leków przeciwpadaczkowych, przeciwdepresyjnych oraz antagoniści wapnia.

Beta-adrenolityki to grupa leków kardiologicznych, które zarezerwowane są do leczenia migreny epizodycznej (mniej niż 15 dni z bólem głowy, z czego minimum 8 to bóle migrenowe). Największą skuteczność wykazuje propranolol lub metoprolol, redukując częstotliwość napadów o około 45%. Część pacjentów przerywa jednak leczenie z uwagi na występujące działania niepożądane takie jak niskie ciśnienie tętnicze, osłabienie, zawroty głowy oraz senność.

Flunaryzyna należąca do antagonistów wapnia, jest kolejnym lekiem stosowanym w profilaktycznym leczeniu migreny epizodycznej. Wykazuje ona dobrą skuteczność, ale objawy uboczne w postaci zaburzeń nastroju oraz objawów pozapiramidowych (np. sztywności lub drżenia) często ograniczają jej stosowanie. Zaleca się unikanie jej stosowania u osób starszych oraz nieprzekraczanie czasu leczenia ponad 6 miesięcy.

Udokumentowaną skutecznością w leczeniu profilaktycznym migreny, zarówno epizodycznej jak i przewlekłej, cechuje się topiramat. Lek ten stosowany jest również w terapii padaczki. Poprawę w trakcie leczenia obserwuje się nawet u 60% chorych. Do najczęstszych ograniczeń jego stosowania należą działania niepożądane, takie jak: trudności z koncentracją, senność oraz ubytek masy ciała. Drugim lekiem przeciwpadaczkowym wykorzystywanym w leczeniu migreny jest kwas walproinowy. Wykazuje on wysoką skuteczność, jednakże, z uwagi na działanie uszkadzające płód, nie zaleca się stosowania go u kobiet w wieku rozrodczym. Dodatkowo jego działania niepożądane, takie jak przyrost masy ciała, wypadanie włosów, senność lub zaburzenia żołądkowo jelitowe, znacząco wpływają na jego zastosowanie.

Lekiem przeciwdepresyjnym stosowanym w leczeniu migreny przewlekłej jest amitryptylina, która pomimo, że nie jest zalecana jako lek pierwszego wyboru, wykazuje skuteczność nawet u około 70% leczonych. Jej efektu spodziewamy się po około 4 tygodniach leczenia, które potem powinniśmy kontynuować przez około pół roku. Do najczęstszych działań niepożądanych leku należą: senność, suchość w ustach, zaburzenia widzenia, przyspieszenie pulsu oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Objawy te częściej spotykane są u osób w podeszłym wieku.

Toksyna botulinowa A zarezerwowana jest do leczenia migreny przewlekłej. Podanie preparatu polega na precyzyjnej aplikacji w ściśle określone punkty na skórze głowy – wg protokołu PREMPT (Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy). Zwykle toksynę podaje się w 31-40 punktów w obrębie głowy. Efektem jest zablokowanie uwalniania neuroprzekaźników bólu w zakończeniach nerwowych, a tym samym zahamowanie pobudzenia dróg przewodzących ból. Efekty utrzymują się do 3 miesięcy od podania. Warto podkreślić, że u niektórych pacjentów istotną poprawę uzyskuje się dopiero po 2-gim lub 3-cim podaniu toksyny w odstępach 12-tygodniowych. Leczenie to jest bezpieczne i obarczone niewielką ilością działań niepożądanych, co daje mu przewagę nad lekami doustnymi. Pomimo powszechnej dostępności do gabinetów, które świadczą usługi ostrzykiwania toksyną botulinową, leczenie migreny tą metodą powinno być zawsze skonsultowane z lekarzem neurologiem!

W ostatnich latach pojawiła się nowa grupa leków, które wykazują bardzo dobrą skuteczność w leczeniu profilaktycznym migreny przewlekłej z jednoczesnym bezpieczeństwem stosowania oraz niewielką ilością działań niepożądanych. Są to tzw. przeciwciała monoklonalne anty-CGRP. Zaliczamy do nich erenumab, frenamezumab i galkanezumab. CGRP (białko związane z genem kalcytoniny) jest to białko, które aktywuje szlaki przewodzenia bólu oraz działa rozszerzająco na naczynia krwionośne w obrębie głowy w trakcie napadu migreny. Przeciwciała monoklonalne blokują jego działanie uniemożliwiając tym samym rozwój epizodów bólowych. Jest to leczenie stosunkowo nowe, ale przynosi bardzo dobre efekty (50% poprawę samopoczucia obserwowano u 70% chorych).

Jak wynika z powyższego artykułu, dysponujemy obecnie pokaźną ilością leków, które z powodzeniem można stosować w leczeniu migreny. Istotne jest, żeby nie leczyć się samemu, ale swój problem skonsultować ze specjalistą, który postawi prawidłową diagnozę dzięki czemu będzie możliwe włączenie skutecznego leczenia.

Literatura:

  1. J. J. Rożniecki, A. Stępień, I. Domitrz; Leczenie migreny przewlekłej — zalecenia opracowane przez Grupę Ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego na podstawie międzynarodowych zaleceń i najnowszej literatury; 2018
  2. A. Stępień, Bóle głowy. Patofizjologia. Diagnostyka. Leczenie; 2017
  3. J.L. Jackson, A. Kuriyama, Y. Hayashino; Botulinum toxin A for prophylactic

treatment of migraine and tension headaches in adults: a meta-analysis. 2012;

  1. W.J. Becker; Evidence based migraine prophylactic drug therapy; 2014
  2. S. Sacco, L. Bendtsen, M. Ashina, U. Reuter, G. Terwindt, D. D. Mitsikostas, P. Marteletti; European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention; 2019
  3. I. Domitrz, W. Kozubski; Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie; 2019
Udostępnij: