Migrena, czyli co powinieneś wiedzieć, nim zgłosisz się do lekarza!

Słyszeliście pojęcie „Doktor Google”? Nim podejmujemy zdecydowane kroki i zgłaszamy się do specjalisty, najczęstszym odruchem jest poszukiwanie informacji w popularnej przeglądarce. Bardzo różnie jest jednak z jakością uzyskanej w ten sposób wiedzy. Artykuły medyczne piszą albo osoby bez wiedzy medycznej, albo te z wiedzą, ale w sposób kompletnie dla „szarego Kowalskiego” niezrozumiały. Dlatego też udostępniamy Państwu kompendium wiedzy na temat migreny.
Z pomocą lek. Doroty Korzeb, naszej specjalistki leczenia bólu, przejdziemy przez szereg artykułów na temat choroby, która może dotyczyć nawet co piątego z nas!

Migrena jest zaburzeniem neurologicznym, które charakteryzuje się napadowymi, nawracającymi bólami głowy wraz z towarzyszącymi objawami z układu pokarmowego lub nerwowego. Migrenę zaliczamy do tzw. „pierwotnych bólów głowy” czyli niespowodowanych innymi schorzeniami. Warto jednak wspomnieć, że Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy ICHD-3 wyróżnia ból głowy wtórny do różnych chorób, który w swoim przebiegu przypomina migrenę. Jednakże, nie jest to migrena!

Rozpowszechnienie migreny w populacji ogólnej wynosi ok. 10%, co daje około 4 miliony chorujących dorosłych osób w Polsce. Jednakże jeżeli dodamy do tego pacjentów z tzw. migreną prawdopodobną (czyli nie spełniających ściśle wszystkich kryteriów diagnostycznych) daje to około 8 milionów Polaków. Warto podkreślić, że uważa się, że migrena jest chorobą niedostatecznie rozpoznawaną zarówno w gabinecie lekarza rodzinnego, jak i neurologa.

Statystycznie kobiety chorują 2x częściej niż mężczyźni (wyniki niektórych badań wskazują nawet na 3-krotnie częstsze występowanie migreny wśród kobiet). Szczyt zachorowań przypada między 30 a 40 rokiem życia, choć chorują zarówno dzieci jak i osoby w wieku podeszłym. Wyniki metaanalizy opublikowanej w 2017 roku wskazują rosnący trend dotyczący zachorowań na migrenę na świecie na przestrzeni lat.

Podłoże oraz patogeneza (mechanizmy inicjujące chorobę) migreny nie są do końca jasne. Wiadomo, że ma związek z wrodzoną predyspozycją do reakcji naczyniowych spowodowanych zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym. Czyli – w skrócie mówiąc – zmianami przepływu krwi przez naczynia mózgowe. Wskazuje się, że w jej rozwoju mają znaczenie zarówno czynniki genetyczne, a także czynniki środowiskowe.

Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy ICHD-3 wyróżnia sześć różnych typów migreny: migrenę bez aury, migrenę z aurą, migrenę przewlekłą, migrenę powikłaną, prawdopodobną migrenę i zespoły epizodyczne mogące mieć związek z migreną. Najczęściej spotykana jest migrena bez aury (około 75% chorych), migrena z aurą dotyczy 15-30% migreników. Migrena przewlekła jest bardzo uciążliwą chorobą, znacznie dezorganizującą życie pacjenta oraz jego najbliższych. Dotyka około 3% osób cierpiących z powodu migreny. W trakcie jej przebiegu obserwuje się minimum 15 dni w miesiącu z bólem głowy, z czego co najmniej 8 z nich jest bólem typowo migrenowym, a stan taki musi utrzymywać się min. przez 3 kolejne miesiące. Migrena powikłana obejmuje komplikacje, które pojawiają się w przebiegu napadu migreny takie jak: stan migrenowy oraz udar mózgu. O migrenie prawdopodobnej mówimy natomiast, kiedy pacjent z bólami głowy nie spełnia ściśle wszystkich kryteriów uprawniających lekarza do rozpoznania choroby. Ciekawą grupą są zespoły epizodyczne mogące mieć związek z migreną. Są to objawy, które mogą współwystępować z migreną lub ją imitować. Częściej obserwowane są u dzieci. Zaliczamy do nich nawracające zaburzenia żołądkowo jelitowe, takie jak cykliczne wymioty lub migrenę brzuszną (objawiającą się nasilonymi bólami brzucha z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami, bez bólu głowy), a także łagodne napadowe zawroty głowy oraz łagodny napadowy kręcz karku.

Napad migreny może pojawić się niespodziewanie, bez konkretnej przyczyny, jednakże istnieje cały szereg czynników prowokujących. Do najczęstszych zaliczamy:

• zmiany hormonalne – miesiączkę, owulację, przyjmowanie antykoncepcji hormonalnej
• niektóre pokarmy – czekolada, alkohol, produkty nabiałowe (zwłaszcza sery), niektóre przyprawy, potrawy z dużą ilością glutaminianu sodu (np. typu fast food)
• stres
• głód
• niedobór snu, ale również jego nadmiar (np. odsypianie w weekend)
• intensywne zapachy (np. perfumy)
• ostre światło
• zmiany pogodowe
• niektóre leki (nitrogliceryna, histamina, ranitydyna, estrogeny, nifedypina)

Znając czynniki prowokujące napady migreny, poprzez ich unikanie, możemy ograniczać częstość jej występowania. Oczywiście nie u wszystkich osób z migreną, każda z wymienionych przyczyn będzie skutkowała napadem. Jednakże istotna jest samoobserwacja pacjenta, która umożliwi ich identyfikację. Pomocne może się okazać prowadzenie dziennika bólów głowy, w którym pacjent notuje napady bólowe (ich częstotliwość, czas trwania, natężenie) z jedoczesną adnotacją o charakterze okoliczności, które mogły napad sprowokować.

Podczas napadu migreny możemy wyróżnić 4 stadia: fazę objawów zwiastunowych (tzw. prodromalnych), aurę, napad bólu, objawy ponapadowe (postdromalne). Poszczególne napady mogą powtarzać się schematycznie lub wyglądać zupełnie inaczej. Nie u każdego chorego występują wszystkie wymienione etapy. Bardzo często możemy spotkać się z napadem bólu bez aury, a nawet z samą aurą bez bólu głowy!

Szacuje się, że objawy prodromalne występują u 20-60% migreników. Są niecharakterystyczne, pojawiają się jako problemy natury psychologicznej, objawy neurologiczne lub ogólne. Poprzedzają napad bólu nawet o kilkadziesiąt godzin, mogą znacząco utrudnić codzienne funkcjonowanie. Do najczęstszych objawów zaliczamy: senność, zaburzenia nastroju, trudności z koncentracją, nadwrażliwość na bodźce, zaburzenia apetytu, uczucie sztywności karku, a także zaparcia lub biegunki. Zaburzenia te są często powtarzalne zapowiadając kolejny napad, w związku z tym po uważnej analizie, chorzy potrafią je rozpoznać i dzięki temu przewidzieć nadchodzący epizod bólu.

Aura dotyczy 15-30% chorujących na migrenę. Trwa nie dłużej niż godzinę (najczęściej kilka lub kilkanaście minut) i polega na pojawieniu się przemijających ogniskowych objawów neurologicznych. Najczęściej spotyka się aurę wzrokową w postaci pojawiających się w polu widzenia mroczków migoczących, błysków świetlnych, fortyfikacji lub innych form geometrycznych. Jednakże można również zaobserwować ubytki w polu widzenia, niedowidzenie, a nawet całkowite zaniewidzenie. Zwykle objawy te obejmują połowę pola widzenia. Innymi postaciami aury są parestezje w obrębie ciała czyli uczucie drętwienia i mrowienia ust, twarzy lub kończyn. Rzadziej pacjenci skarżą się na zaburzenia mowy czy niedowłady kończyn. Warte podkreślenia jest to, że objawy te ustępują całkowicie i samoistnie w ciągu 60 minut. Jeżeli aura się przedłuża, jest to wskazanie do pilnego zgłoszenia się do szpitala!

Dominującym objawem migreny jest ból głowy, który może pojawić się bezpośrednio po aurze lub samoistnie. Może narastać stopniowo lub szybko rozwinąć się do znacznego natężenia. Zwykle jest pulsujący, jednostronny w okolicy czołowo-skroniowej, chociaż niewielki odsetek pacjentów może odczuwać go obustronnie. Ból ten nasilany jest przez aktywność fizyczną oraz codzienne czynności. Bardzo często towarzyszą mu: nudności i/lub wymioty, nadwrażliwość na światło lub dźwięk. Pacjenci podają, że najlepiej czują się w ciemnym i cichym pomieszczeniu w pozycji leżącej co powoduje znaczne ograniczenie normalnego funkcjonowania. Napad bólu może trwać od 4 do nawet 72 godzin. Jeżeli nasilony ból przedłuża się ponad 72 godziny, mówimy wtedy o „stanie migrenowym” i taki pacjent wymaga opieki w warunkach szpitalnych.

Ostatnia faza, trwająca od kilku godzin do kilku dni to objawy ponapadowe (postdromalne). Zaliczamy do nich uczucie zmęczenia i ogólnego rozbicia, senność, zaburzenia nastroju lub apetytu. Zwykle objawy te mają niewielkie natężenie i nie wpływają znacząco na codzienne funkcjonowanie.

Stan migrenowy zaliczany jest do powikłań migreny. Jest to nasilony ból głowy, który trwa dłużej niż 72 godziny. Zwykle objawy są tak nasilone, że uniemożliwiają codzienne funkcjonowanie. Pacjent pozostaje w łóżku, unika kontaktów z otoczeniem, a nasilone nudności i wymioty mogą doprowadzić do odwodnienia. Do czynników sprzyjających rozwojowi stanu migrenowego zaliczamy: stres, zaburzenia lękowo-depresyjne, zaburzenia hormonalne oraz nadużywanie leków przeciwbólowych, ale także nieskuteczne leczenie napadu migreny. W razie przedłużającego się napadu migreny pacjent powinien zgłosić się do szpitala w celu uzyskania profesjonalnej pomocy oraz przeprowadzenia diagnostyki, ponieważ w takim wypadku należy wykluczyć inne przyczyny bólu głowy.

Kolejnym powikłaniem migreny jest udar niedokrwienny mózgu. Podobnie jak migrena, jest on związany z zaburzeniami naczyniowymi w obrębie krążenia mózgowego, które skutkują jednak trwałymi objawami ogniskowymi. W badaniach wykazano, że migrena z aurą jest istotnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego u kobiet przed 45 rokiem życia. Co istotne, ryzyko to wzrasta znacząco u kobiet palących tytoń, chorujących na nadciśnienie tętnicze lub stosujących doustną antykoncepcję hormonalną. Udar mózgu w przebiegu napadu migreny objawia się przedłużającymi się objawami aury (trwającymi ponad godzinę) oraz zmianami niedokrwiennymi w obrębie mózgu. Stan ten zawsze wymaga pilnej hospitalizacji!

Literatura:

1. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition; Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS); Cephalalgia; 2018
2. SPOŁECZNE ZNACZENIE MIGRENY z perspektywy zdrowia publicznego i systemu ochrony zdrowia; Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny; 2019
3. Woldeamanuel YW, Cowan RP.; Migraine affects 1 in 10 people worldwide featuring recent rise: A systematic review and meta-analysis of community-based studies involving 6 million participants; Journal of the Neurological Sciences 2017
4. A. Stępień, Bóle głowy. Patofizjologia. Diagnostyka. Leczenie; 2017
5. J. J. Rożniecki, A. Stępień, I. Domitrz; Leczenie migreny przewlekłej — zalecenia opracowane przez Grupę Ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Sekcji Badania Bólu Polskiego